Ik heb dit stuk geschreven om achtergrond informatie te verschaffen over het probleem van monoculair dubbelzien, zowel voor de onschuldige patiënt als voor de behandelaar. Deze actie is ingegeven door mijn eigen helaas nogal negatieve ervaringen met de Nederlandse medische wereld, pas oogarts nr. 7 in ziekenhuis nr. 5 wist wat zinnigs te zeggen. Het is geschreven vanuit mijn eigen achtergrond als fysicus en na uitbereid literatuur onderzoek.
Dr. ir. W.C. Emmens, Universiteit Twente (gepensioneerd).
PERSOONLIJKE CONCLUSIE: De voor mij belangrijkste conclusie is wel dat monocular dubbelzien veroorzaakt kan worden door vrij algemene afbeeldingsfouten. Dit houdt in dat het verschijnsel ongewtijfeld veel vaker voorkomt dan algemeen (lees: in de gevestigde medische wereld) wordt aangenomen. Het is daarom des te zorgwekkender dat menig oogarts er nog nooit van gehoord heeft.
Citaten:
"But the real point is to rcognoize that minor amounts of uncorrected refractive error can lead to complaints of monocular diplopia".
"For example, hyperopic defocus with astigmatism and spherical aberration will create monocular diplopia as shown in the images below. Many subjects report this diplopia."
1 Inleiding
Dubbelzien wordt onderverdeeld in twee categorieën die niets met elkaar te maken hebben en elk in een ander oogheelkundig deelspecialisme vallen.
De meest bekende is dubbelzien met twee ogen (binoculaire diplopie). De algemene oorzaak is dat beide oogassen niet parallel staan waaroor de beelden in beide ogen niet samenvallen. Dit heet in de volksmond scheelzien, de arts noemt het strabisme (strabismus). Binoculair dubbelzien kan ook optreden wanneer de beelden van beide ogen nogal verschillen in grootte waardoor de hersenen moeite hebben om ze over elkaar te laten vallen. Ik weet echter niet hoe vaak dit voorkomt. Lichte vormen van binoculair dubbelzien kunnen worden gecorrigeerd met een prismatisch brillenglas, al dan niet in de vorm van een Fresnel-prisma.
Dit stuk gaat echter over monoculair dubbelzien. In dat geval worden er in één oog twee (of meerdere) beelden gevormd die enigszins van elkaar verschoven zijn. Deze vorm is makkelijk te onderscheiden van binoculair dubbelzien: dek één oog af en kijk of het dubbelzien verdwijnt; als dat niet zo is, is er monoculair dubbelzien. Monoculair dubbelzien kan in beide ogen tegelijk optreden. Er is dan sprake van bilateraal monoculair dubbelzien, maar dat maakt de verwarring eerder groter dan kleiner omdat dit al helemaal snel wordt vertaald als binoculair dubbelzien.
Monoculair dubbelzien blijkt in Nederland nogal onbekend te zijn. Dit is opmerkelijk aangezien de eerste meldingen van monoculair dubbelzien al uit de 19e eeuw stammen. Wie zich meldt bij een ziekenhuis met een klacht over monoculair dubbelzien heeft grote kans te worden doorverwezen naar een scheelkijk arts, en die kan echt niets doen. Verder blijkt dat academische ziekenhuizen het op dit terrein niet noodzakelijkerwijze beter doen dat streekziekenhuizen. Veelzeggend is dat het fenomeen zelfs niet genoemd wordt in het, overigens behoorlijk complete, Nederlandse 'Zakboek Oogheelkunde'. Het is een uitermate bedroevend feit dat patiënten naar de psychiatrie zijn doorverwezen omdat hun oogarts zelfs niet bekend was met het bestaan van monoculair dubbelzien. Hierdoor is er ook geen duidelijk beeld van hoeveel mensen er last van hebben omdat de meeste patiënten stuk lopen tegen een muur van onbegrip (zie ook §3). Een van de onderliggende oorzaken is dat in angelsaksische landen de fysisch-optische aspecten van het oog in een aparte discipline zijn ondergebracht (optometry) die los staat van de medische kant (ophthalmology) met zijn eigen opleidingen (School of Optometry). De opmars van engelse en amerikaans leerboeken deed de rest. Desalniettemin is het zo dat wie zich wil verdiepen in monocular dubbelzien zonder veel moeite relevante literatuur kan vinden.
De oorzaak van monoculair dubbelzien kan zuiver optisch zijn, of anders, bijvoorbeeld neurologisch of t.g.v. een netvlies (retina) defect. Een test: kijk door een klein gaatje (pinhole). Als het dubbelbeeld verdwijnt is er hoogst waarschijnlijk sprake van een optische oorzaak. In voorkomende gevallen kan nader onderzoek nodig zijn om de oorzaak vast te stellen.
Dit stuk is bedoeld om enige achtergrond informatie te verschaffen waarbij ik mij beperk tot zuiver optische oorzaken. In de literatuur wordt ook wel in meer algemene zin gesproken over polyopie/polyplopie (polyopia/polyplopia) waarmee wordt bedoeld: meervoudige beelden. Nog enkele feiten:
- meestal is een van de twee beelden helderder dan het andere
- de beelden zijn of horizontaal, of verticaal verschoven
- lichte objecten tegen een donkere achtergrond (ondertitels!) worden sterker negatief beïnvloed dan donkere objecten tegen een lichte achtergrond.
Voor wie nog niet weet wat dubbelzien is: figuur 4 geeft een realistische reconstructie van dubbelzien. Bedenk evenwel dat de hersenen de verschillende beelden scherper interpreteren dan uit deze figuur blijkt.
2 Optische mechanismen van monoculair dubbelzien
Er zijn diverse publicaties die de mogelijke medische oorzaken voor dubbelzien geven, maar ik ken zelf geen verhalen die de achterliggende optische principes belichten. Deze paragraaf geeft daarom een korte beschrijving van drie mogelijke mechanismen die monoculair dubbelzien kunnen veroorzaken. Ik heb het niet over overstraling of schaduwranden die de indruk van dubbelbeeld kunnen geven, maar over echte dubbelbeelden. Opmerkelijk: de drie hier genoemde mechanismen worden al in een overzichtsverhaal uit 1908 genoemd.
De waarheid gebied te melden dat met name in oudere literatuur ook andere verklaringen worden gegeven, waarbij het echter de vraag is of die niet gewoon voorkomen uit onbekendheid met het als derde genoemde mechanisme. En er kunnen natuurlijk ook zeer zeldzame afwijkingen in het optisch systeem voorkomen.
2.1 Prismatisch effect
Onder prismatisch effect wordt verstaan het verschijnsel dat ergens in het afbeeldingssysteem (inclusief bril of contactlens!) een gedeelte van het invallende licht wordt afgebogen onder een kleine hoek, en dus ergens anders op het netvlies valt. Hierdoor ontstaan twee beelden. Het effect is hetzelfde als wanneer een prisma gedeeltelijk voor het oog wordt gehouden, vandaar de naam. Een veel voorkomende oorzaak is vervorming van het hoornvlies (cornea), zie figuur 1, links. Deze vervorming kan een pathologische oorzaak hebben, zoals keratoconus, maar ook worden veroorzaakt door druk van een van de oogleden, bijvoorbeeld na langdurig intensief lezen (een tijdelijk effect). Ook kan vlak na een staaroperatie (cataract chirurgie) het hoornvlies nog vervormd zijn, maar dit verdwijnt binnen enkele dagen.
Afbuiging kan ook worden veroorzaakt door een defect in de lens zelf, zie figuur 1, rechts. Er zijn gevallen bekend waarbij de lens zich in drie segmenten verdeelde, waardoor een drievoudig beeld ontstaat (triplopie, triplopia). Verder kan dubbelzien worden veroorzaakt door een rand van een implantaat, door staar, maar eigenlijk door een defect in elk van de onderdelen van het afbeeldend systeem.
Een kenmerk van deze vorm van diplopie is dat het dubbelbeeld permanent is, en niet verandert wanneer het beeld onscherp wordt gemaakt door een voorzetlens.
Helaas kan dubbelzien (zowel monoculair als binoculair) ook ontstaan als blijvend neveneffect van een staaroperatie, bijvoorbeeld wanneer de kunstlens verschoven is geraakt.
Figuur 1
Een bijzonder geval van dubbelzien kan ontstaan in zgn prismatische brillenglazen die worden toegepast om oogas-correcties uit te voeren. Bij een gewoon brillenglas is het hart van het glas parallel, en dit geeft de meest zuivere afbeelding. Naarmate de kijkrichting zich meer naar de rand van het glas begeeft kunnen er allerhande fouten ontstaan zoals kleurschifting, en het is een bekend fenomeen dat voor optimaal zicht de kijkas door het hart van het glas moet gaan. Prismatische glazen hebben echter niet zo'n zuiver hart, en dit kan door inwendige reflectie een dubbelbeeld geven, zie figuur 2, de lijnen A en B hebben niet dezelfde richting.
Figuur 2
2.2 Tweede lensopening
Monoculair dubbelzien kan worden veroorzaakt wanneer er door beschadiging van de iris (regenboogvlies) in feite een tweede lensopening is ontstaan (figuur 3). Dit komt echter weinig voor, en blijkt onmiddellijk bij inspectie van de iris. Als de opening nog voor de lens ziet, vallen beide beelden in principe samen, maar kan bij onscherp zien een dubbelbeeld zichtbaar worden (A). Als de tweede opening zich echter buiten de lens bevindt kan er van alles gebeuren (B).
Figuur 3
2.3 Hogere orde aberraties
Aberraties is de algemene naam voor afbeeldingsfouten. Een bekend voorbeeld is kleurschifting (chromatische aberratie) wat kan optreden aan de rand van brillenglazen, met name bij brillenglazen vervaardigd uit glas met een hoge brekingsindex. Hier hebben we het echter over achromatische aberraties. Hogere orde aberraties zijn globaal gezien fouten die niet door een bril kunnen worden gecorrigeerd. De enige fouten die wel door een bril kunnen worden gecorrigeerd zijn defocussering en astigmatisme. Het blijkt echter dat een combinatie van sferische aberratie en astigmatisme voldoende kan zijn om dubbelzien te veroorzaken.
Monocular dubbelzien kan een ongewenst neveneffect zijn van een staaropertaie. Dat betekent niet dat er tijdens de operatie iets mis is gegeaan. Het is een bekend maar niet begrepen feit dat de twee belangrijkste afbeeldende onderdelen, hoornvlies en lens, elkaars fouten kunnen corrigeren. Het kan dus zijn dat het hoornvlies een afbeeldingsfout heeft die gecorrigeerd wordt door de lens. Waneer nu de lens vervangen wordt door een 'neutrale' kunstlens, komen deze afbeeldingsfouten plotseling aan het licht.
Hogere orde aberraties kunnen dubbelzien veroorzaken. Dit mechanisme is echter complex en wordt pas recent in de vakliteratuur onderkend en herkend, hoewel de oudste vermelding al uit 1900 stamt. De enige manier om dit te meten is via een aberrometer. Hiervan bestaan verschillende typen, maar de meest gebruikte is de zgn. Shack-Hartmann (of: Hartmann-Schack) aberrometer (wave front analyzer). Hierbij wordt een puntvormige lichtbron op het netvlies gecreëerd middels een laser, en het uittredende licht geanalyseerd.
Het aanwezig zijn van hogere orde aberraties bedenkt niet noodzakelijkerwijze ook dubbelzien. Het is evenwel mogelijk om uit de meetresultaten het beeld te reconstrueren wat de patiënt zien, en een voorbeeld hiervan is te vinden in figuur 4. Deze figuur geeft twee beelden geconstrueerd uit aberratie metingen van een patiënt, een met een gesimuleerde pupildiameter van 3 mm (links) en een met een pupildiameter van 6 mm (rechts). De gevolgen zijn duidelijk: de leesbaarheid van teksten neemt fors af.
Figuur 4
Het feitelijke mechanisme levert in één aspect een duidelijk verschil op met het prismatisch effect. Afbeeldingsfouten tgv hogere orde aberraties worden duidelijker zichtbaar bij een onscherp beeld, en kunnen in voorkomende gevallen nagenoeg geheel verdwijnen bij een optimale, scherpe afbeelding. Dit is niet het geval bij het prismatisch effect: een kunstmatig gecreëerde onscherpte door bijvoorbeeld een voorzetlens zal daar geen effect hebben op het dubbelbeeld. Dit effect is bekend uit de technische optica en wordt bijvoorbeeld toegepast bij het opmeten van telescoopspiegels: afbeeldingsfouten worden beter zichtbaar bij een onscherp beeld. Dit is er ook de oorzaak van dat aberrometers een lichte onscherpte veroorzaken om de fouten beter te kunnen waarnemen. Een ander gevolg is dat patiënten waarbij de ogen optimaal functioneren en altijd een scherp beeld geven, vaak geen last hebben van hogere orde aberraties, maar dat patiënten waarbij de afbeelding niet meer altijd scherp is, zoals door verlies van accommodatie na een staaroperatie of door ouderdom, er veel meer last van (kunnen) hebben.
Een complicerend effect is dat het dubbelbeeld afhankelijk is van de aard van de onscherpte: kunstmatig gecreëerde onscherpte waarbij het optisch beeld voor het netvlies valt kan een ander dubbelbeeld geven dan onscherpte waarbij het beeld achter het netvlies valt, bijvoorbeeld horizontaal in het ene geval en verticaal in het andere geval.
Hogere orde aberraties beperken zich niet tot twee beelden, er kunnen meerdere ontstaan (mijn eigen record is vier).
3 Remedie
Het is uitermate gevaarlijk om als niet-medicus een verhandeling over remedies te schrijven, dus beperk ik me tot enkele algemene zaken en put uit mijn eigen, helaas nogal teleurstellende, ervaringen.
Zoals boven al gemeld blijkt er in Nederland weinig bekendheid te zijn met monoculair dubbelzien. De gemiddelde arts zal bij klachten over dubbelzien een oogonderzoek doen en kijken of er zichtbare defecten zijn. Als die er zijn dan zal dat ook wel de oorzaak van de klachten zijn. Een arts is geen fysicus, en de bekendheid met optische verschijnselen zoals boven besproken is gering. Van een ziekenhuis met een gespecialiseerd oogkliniek zou je meer mogen verwachten, maar dat valt helaas tegen. Zelfs in academische ziekenhuizen blijkt niet altijd afdoende vakkennis aanwezig te zijn, en dat is verontrustend. Gelukkig zijn er uitzonderingen in positieve zin (UMCG).
Een complicerende factor is dat er geen standaard technieken aanwezig zijn om een dubbel-beeld objectief te kunnen waarnemen, alhoewel dat met geringe aanpassingen van bestaande apparatuur niet moeilijk moet zijn. Dat houdt in dat de behandelaar vaak aangewezen is op mededelingen van de patiënt, en het is de vraag of die altijd wordt geloofd.
De situatie blijkt nu als volgt. Wanneer er in het algemeen zichtbare defecten zijn die in verband kunnen worden gebracht met dubbelzien is de situatie duidelijk, maar deze defecten zijn mogelijk niet altijd herstelbaar. Ik ga hier verder niet op in.
Wanneer er geen zichtbare defecten aanwezig zijn ligt de situatie ingewikkelder. Grotere ziekenhuizen zijn in staat om de vorm van het hoornvlies (cornea) te meten en afwijkingen daarvan op te sporen. Afwijkingen kunnen mogelijk gecorrigeerd worden met een harde contactlens.
Wanneer echter ook geen hoornvliesafwijkingen geconstateerd worden is de situatie lastig. Wat rest is een aberratiemeting maar de apparatuur daarvoor is niet overal aanwezig. Bovendien is ook niet altijd de bereidheid aanwezig om aanvullend onderzoek te doen als de overtuiging bestaat dat er toch niets aan te doen is. Ik spreek helaas uit ervaring.
Hogere orde aberraties kunnen met de huidige technieken niet altijd worden gecorrigeerd. Wat dan rest zijn paardenmiddelen. Een daarvan is om kunstmatig de irisgrootte te beperken via oogdruppels. Er bestaan meer rigoreuze middelen, maar daar wil ik het niet over hebben.
4 Links
Het aantal vermeldingen van monoculaire diplopie op Nederlandstalige websites is uitermate gering, en meestal alleen in combinatie met scheelzien. OOGARTSEN.NL geeft een summiere beschrijving, een iets uitgebreidere is te vinden op
MEDICINFO; deze laaste is soms ook te vinden op de websites van verzekeringsmaatschappijen, zij het wisselend.
Het wordt ook vermeld in het overzichtsverhaal van Prof. de Jong over VISUELE STOORNISSEN (p2548).
En als laatste vermeldt
OOGLASERADVIES.INFO
dubbelzien als mogelijke complicatie bij refractiechirurgie (laserbehandelingen). Ook deze website geeft een aardig overzicht van allerhande defecten die de gezichtsscherpte negatief beïnvloeden, zij het dat de achtergrond nogal triest is.
5 Contact
Opmerkingen, aanvullingen, verbeteringen en alle andere vormen van commentaar zijn van harte welkom. Ook positieve ervaringen in ziekenhuizen (negatieve zijn er te veel om op te noemen).
Mail naar: diplopie@kpnmail.nl; zorg dat het onderwerp duidelijk is, want ik heb een rigoreus spam filter.
6 Copyright
Figuur 4 is bewerking van een figuur afkomstig uit: Guillermo M. Pérez, Salomé Abenza, Alvaro De Casas, Jose M. Marín, Pablo Artal;
Cause of Monocular Diplopia Diagnosed by Combining Double-pass Retinal Image Assessment and Hartmann-Shack Aberrometry;
Journal of Refractive Surgery Vol. 26, No. 4, 2010, pp 301-301.
Voor al het overige: Copyright W.C.Emmens, Hengelo, 2012; voor overname van tekst of figuren: neem comtact op.
